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Investigación de accidentes: adoptando el enfoque sistémico en la Argentina

La Junta de Seguridad en el Transporte (JST) es un organismo descentralizado e independiente que funciona en la órbita del Ministerio de Transporte de la Nación.
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EDITORIAL

La Junta de Seguridad en el Transporte (JST) es un organismo descentralizado e independiente que funciona en la órbita del Ministerio de Transporte de la Nación. Se conformó en 2019 a partir de la Ley 27.514, que establece de interés público nacional y como objetivo de la República Argentina la política de seguridad en el transporte.

La Junta de Seguridad en el Transporte (JST) es el primer organismo de investigación de sucesos multimodales de América Latina y el tercero en toda América, después de Estados Unidos y Canadá. Cuenta con distintas sedes ubicadas a lo largo de todo el país, lo que le permite realizar un trabajo de carácter completamente federal. Este componente novedoso gana presencia en el alcance que tienen las acciones promovidas por la JST, destinadas a los distintos modos bajo la jurisdicción nacional e internacional (automotor, aviación, ferroviario, marítimo, fluvial y lacustre) y que posibilitan el desplazamiento de personas y bienes por el territorio. Este organismo nace con el desafío de fortalecer una perspectiva sistémica e interdisciplinaria para la investigación de sucesos.
La JST tiene como misión realizar investigaciones que logren determinar los factores que contribuyen a la ocurrencia de accidentes e incidentes en todos los modos de transporte, para recomendar acciones eficaces con el objetivo de prevenirlos. Para elaborar sus investigaciones, la JST utiliza el denominado modelo sistémico, que tiene como propósito determinar las deficiencias y la vulnerabilidad en las defensas del sistema de transporte que pudieran contribuir a la ocurrencia de un suceso. Como resultado de las investigaciones, puede emitir Recomendaciones de Seguridad Operacional (RSO), las cuales se incluyen en el Informe de Seguridad Operacional (ISO), publicados en la web del organismo (www.argentina.gob.ar/jst), y que tienen como fin contribuir a la mejora significativa del sistema de transporte.
Las investigaciones que realiza se diferencian de las investigaciones judiciales, ya que son de carácter exclusivamente técnico y tienen como objetivo contribuir a la mejora de la Seguridad Operacional en el sistema de transporte. Es decir, reducir al mínimo los riesgos asociados con la operación del transporte mediante la constante identificación de peligros y la gestión de riesgos. Esta diferencia en cuanto al alcance de las investigaciones es crucial, ya que la JST no tiene como objetivo asignar responsabilidades y penalizar a las personas.
La Ley 27.514 indica que las investigaciones de la JST se caracterizan por su imparcialidad, transparencia y rigurosidad científica. Esto fundamenta la independencia de otros organismos con funciones de regulación, control y prestación de servicios de transporte, así como también la importancia de sustentar sus estudios a través de teorías, métodos y debates actuales en torno a la investigación de accidentes.
Otro punto importante es que la JST no solo trabaja de manera reactiva. Es decir, no se limita a investigar y generar recomendaciones ante la ocurrencia de un suceso, sino que, además, cuenta con un área que elabora estudios de factores relevantes del sistema de transporte y realiza monitoreo constante de grandes volúmenes de información (Safety Data). Este análisis cuantitativo y cualitativo de las múltiples variables identificadas permite detectar patrones de comportamiento o condiciones de riesgo recurrentes. Como resultado, se elaboran Productos de Seguridad Operacional, documentos técnicos que buscan mejorar la seguridad en el transporte a partir de la información procesada.
En su estructura interna, la JST está organizada en distintas direcciones especializadas en cada uno de los modos de transporte: automotor, ferroviario, aeronáutico, marítimo, fluvial y lacustre, y multimodal. La Dirección Nacional de Investigación de Sucesos Automotores (DNISAU) asume la responsabilidad de esta tarea para el caso del transporte automotor de pasajeros y de cargas de Jurisdicción Nacional e Internacional.

¿Qué significa esto? Que la DNISAU interviene en aquellos sucesos en los que, al menos, esté involucrado un vehículo automotor de transporte de cargas o de pasajeros, que opere en la jurisdicción nacional e internacional, se encuentre en ocasión de servicio y tenga como resultado la muerte o lesiones graves de una o de más personas o daños a los bienes o al ambiente.
Cuenta con profesionales en accidentología, ingeniería, geografía, sociología, psicología, entre otras disciplinas, que trabajan en conjunto para la realización de investigaciones y estudios con el objetivo de desarrollar políticas que reduzcan la probabilidad de accidentes en Argentina.
Para la DNISAU, así como para el conjunto de las direcciones de la JST, adoptar una perspectiva sistémica supone reconocer que el transporte es un sistema sociotécnico complejo. Es decir, el producto de un conjunto de subsistemas estrechamente relacionados, fusionados con una alta interacción y dependencia. En el modo automotor, esto implica identificar que en la prestación de un servicio están involucradas tanto instituciones fiscalizadoras y reguladoras mandatarias de las normativas que lo afectan, operadores privados, trabajadoras/es, usuarias/os como tipos de vehículos con sus particularidades técnicas e infraestructuras asociadas.
Definir cómo interactúan cada uno de los componentes mencionados es parte de la tarea de investigar accidentes e incidentes. Hacerlo de un modo sistémico implica salir de la mirada del fallo único de quienes operan la primera línea, para ampliarla e intentar responder cuáles fueron las condiciones de posibilidad que contribuyeron a generar un accidente y qué elementos intervinieron, directa e indirectamente, en su producción. De esta forma, en sentido amplio, se busca identificar aquellos elementos vulnerables del sistema de transporte o que operan con una performance deficiente, para poder mejorar su funcionamiento.
En este camino, emergen las siguientes preguntas pertinentes: ¿qué factores desencadenaron el suceso?, ¿cuáles fueron las condiciones latentes que originaron y perpetuaron la existencia del factor desencadenante?, ¿en qué medida las defensas del sistema fueron insuficientes para tolerar la influencia combinada de las condiciones latentes y los factores desencadenantes?
Estos interrogantes instalan tres de las principales dimensiones de la investigación sistémica. Los factores desencadenantes, que refieren a los elementos que precipitan la producción de determinado suceso; las condiciones latentes, que son condiciones que están presentes en el sistema mucho antes de que ocurra el accidente y que, a partir de cierta configuración y activación, pueden derivar en una falla; y las defensas, que actúan permanentemente mitigando las fallas del sistema para evitar o reducir sus consecuencias. Este tipo de preguntas son las que estructuran en la JST la metodología de investigación.

¿Cuál es el método adoptado por la DNISAU?
El equipo de investigación realiza un análisis de los sucesos en el transporte automotor organizado en cuatro niveles que varían en el grado de proximidad y tipo de vinculación que tienen con el suceso y que implican considerar a los múltiples actores que participan en la prestación de un servicio de transporte.
En el primer nivel, se analizan los resultados del accidente e involucra sus consecuencias físicas y humanas. En el segundo, de carácter inmediato, se indaga acerca de los factores humanos, eventos, procesos, condiciones físicas y del operador que vulneren las defensas del sistema y actúen como desencadenantes directos del hecho. En el tercer nivel, se hace referencia a los factores organizacionales relacionados con la diagramación de la operación y la gestión de los riesgos asociados al accidente o incidente. En cuarto y último nivel, se analizan los factores organizacionales externos relacionados con las regulaciones y actores gubernamentales y otros actores sociales que tienen relevancia para el suceso. A partir de este análisis multinivel, lo que se busca es realizar un análisis minucioso “aguas arriba” a partir del siniestro, es decir, a partir del suceso, indagar en profundidad la interacción compleja de factores subyacentes.
A partir de este enfoque teórico metodológico, las investigaciones de accidentes realizadas por la DNISAU culminan con la elaboración de un Informe de Seguridad Operacional Completo. Este documento reúne la totalidad de lo investigado acerca de un accidente, donde se describen y analizan los datos fácticos y se presentan los factores que permiten comprender el suceso. En caso de que corresponda, se proponen Recomendaciones de Seguridad Operacional (RSO), recomendaciones anticipadas, notas de seguridad y acciones de seguridad.
Pero ¿qué son exactamente las RSO? Son propuestas de mejora de las deficiencias de seguridad operacional y buscan mitigar las condiciones de riesgo del sistema y evitar la repetición de accidentes. Su formulación se basa única y exclusivamente en la información obtenida a través de la investigación de un accidente, estudio o de la observación de tendencias dentro del sistema de transporte. En este sentido, no son sugerencias arbitrarias ni se emiten al azar, sino que, por el contrario, surgen del minucioso análisis de las investigaciones y de la identificación de posibilidades de mejora. Las RSO se plantean a partir de la prioridad, practicidad y viabilidad de aplicación para provocar cambios y mejoras en las condiciones de funcionamiento del sistema de transporte.
Los estudios realizados por la DNISAU se encuentran publicados en la página oficial de la JST y están disponibles para que toda la comunidad conozca las RSO y las conclusiones a las se arribaron siguiendo el método sistémico antes descripto: https://www.argentina.gob.ar/jst/automotor